子宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL）是由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起临床及病理形态学改变的一种鳞状上皮内病变，有较高的逆转率，合并或进展到浸润癌的风险极低。

　　中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）专家组结合国内外最新进展和中国国情，制定了一个共识。规范了子宫颈低级别鳞状上皮内病变的管理，以指导临床实践。

一、子宫颈低级别鳞状上皮内病变的概念和转归

　　子宫颈上皮内病变分为两类，即低级别鳞状上皮内病变（LSIL），包括子宫颈上皮内瘤变1级（CIN 1）；高级别鳞状上皮内病变（HSIL），包括子宫颈上皮内瘤变2级或3级（CIN2, CIN3）。目前，临床中对HSIL（CIN2，CIN3）的管理已达成共识，但对LSIL的管理和规范还存在不足。

　　约超过80%的组织病理学诊断的LSIL是由高危型HPV感染所致，而外生性的LSIL（生殖器疣）主要由低危型HPV感染所致。LSIL组织学表现为病变区域常可见由HPV感染所导致的挖空细胞，表现为细胞核增大，核周出现空晕。

　　我国一项针对487例女性LSIL的前瞻性研究显示，应用细胞学和HPV联合筛查，定期随访4~6年。在1、3和4年时逆转为正常者分别为52.57%、84.41%和88.71%，进展为HSIL者分别为1.65%、4.05%和4.11%，其中HPV持续阳性者第4年进展到HSIL高达18.9%，HPV持续阴性者仅为2.5%。另一项对818名病理诊断CIN1长达11年的队列研究显示，随访1、2、6年，约80%的CIN1自然逆转，进展为CIN2及以上病变（CIN2+）分别是3.7%、8.5%和12.2%；其中基线为HR-HPV阳性者随访期间CIN2+的发生率分别为4.8%、10.7%、16.9%，分别是HR-HPV阴性者的2.7倍、2.9倍、12.0倍。提示组织学诊断的LSIL有较高的逆转率，进展为CIN2+者与HPV持续感染相关，也说明对LSIL可以随访观察，但需要更精细化的管理。

二、子宫颈低级别鳞状上皮内病变的阴道镜检查

　　由于阴道镜检查存在主观性及缺乏精确性，对子宫颈癌筛查异常者，尽管阴道镜下活检病理为LSIL者，仍有10%HSIL漏诊可能。国内研究发现，阴道镜表现为低级别印象时，检出HSIL达27.3%~29.9%。国外研究也提示，对细胞学未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）/LSIL转诊阴道镜检查，在阴道镜为低级别印象者中可检出9.9%的CIN2+。为防止CIN2+的漏诊，阴道镜检查时需要注意以下问题：

　　1. 阴道镜评估：2011年国际子宫颈病理和阴道镜联盟（IFCPC）提出依据新鳞柱交接部（SCJ）及其可见性将转化区（TZ）分为TZ1，TZ2及TZ3三种类型。研究显示，TZ1、TZ2和TZ3对于CIN2+检出的准确率分别为92.2%、90.5%和76.5%。另外，当阴道镜为低级别印象及TZ3型时，CIN2，CIN3的漏诊率（52.6%，31.6%）高于TZ1/2型（27.5%，18.8%）。由此可见，TZ3型者HSIL漏诊风险增高，故对于TZ3更需要关注。

　　2. 阴道镜活检：我国专家认为阴道镜的操作应基于筛查风险及阴道镜印象：①筛查低级别异常的低风险女性，包括细胞学无异常，且 HPV16/18阴性、阴道镜印象完全正常，不建议行无目标的活检；②建议针对所有不连续醋白区域进行2~4块的多点定位活检，以提高对CIN2+的检出；③筛查高级别异常者（细胞学HSIL、ASC-H、AGC及HPV16/18阳性），建议多点活检并酌情进行子宫颈管搔刮术。

　　3. 子宫颈管搔刮术（ECC）：ECC可提高CIN2+的检出，但并非所有阴道镜被检者均需行ECC。建议有以下情况者行ECC：①转化区类型为TZ3；②细胞学异常但宫颈阴道部未见相应级别病变者。对于存在高危因素者（年龄≥45岁，细胞学ASC-H、HSIL、AGC及HPV16/18阳性）应更给予重视。

三、子宫颈低级别鳞状上皮内病变的管理

　　1.细胞学ASC-US、LSIL经组织病理学诊断的LSIL者处理原则：阴道镜检查转化区完全可见者，无需治疗，临床随访；阴道镜检查转化区不完全可见时应进一步评价、明确子宫颈管内有无HSIL。对细胞学ASC-US、LSIL经组织学诊断的LSIL，建议临床随访。

　　2.细胞学为ASC-H、HSIL经组织学诊断的LSIL者处理原则：对阴道镜检查鳞柱交接部和病变的上界完全可见，如果ECC后组织病理学＜CIN2，可行6~12个月随访；对细胞学HSIL者，可行诊断性宫颈锥切术。对于细胞学ASC-H，除了复核细胞学、组织学或阴道镜以及满足随访条件者进行随访观察外，不建议首选子宫颈诊断性锥切术。在随访过程中，细胞学或HPV任何一项检查异常者建议行阴道镜检查；细胞学HSIL持续1年或ASC-H持续2年者，建议行诊断性锥切术。

　　3.持续2年及以上组织学诊断的LSIL的处理原则：首选继续观察，对于存在CIN2+高危因素者可进行诊断性锥切术。基于对897例组织病理学为LSIL和1193例HPV阳性ASC-US女性随访2年后发现，两组人群累计CIN2+检出率相似（27.6%vs.26.7%），持续2年CIN1发生CIN2的风险为13%。Leung等对311例持续性LSIL或持续HR-HPV阳性行诊断性锥切术，低危组（HPV16/18阴性）和高危组（细胞学高风险或HPV16/18阳性）的隐匿性高级别异常检出率分别为12%和22%。因此，对于LSIL持续2年者，除了结合患者意愿，还需要结合是否有高危因素（筛查高危、既往子宫颈治疗史，宫颈管不能明确等级的CIN），决定是否行诊断性锥切术。

　　4.细胞学为AGC、原位腺癌（AIS）经组织学诊断的LSIL者处理原则：①对于细胞学为AGC-NOS、阴道镜活检病理未提示HSIL或AIS者，在除子宫内膜病变后，建议在1年和2年分别进行联合筛查,如有任何异常应转诊阴道镜。②对于细胞学为AGC-FN及AIS的LSIL者，建议行诊断性锥切术及术中行残留颈管ECC。鉴于AGC-FN、AIS提示腺上皮病变或癌变风险更高，因此，即使活检病理组织学未发现CIN2+或AIS+，也建议进行子宫颈诊断性锥切术。

四、子宫颈低级别鳞状上皮内病变的HPV疫苗接种

　　对于既往感染过HPV或子宫颈LSIL患者，预防性HPV疫苗对其相应型别也有较高的保护效力。对于既往感染人群，疫苗组HPV16/18相关的6、12个月持续感染、LSIL风险明显低于未接种疫苗组，且预防既往感染人群HPV16/18相关宫颈病变的保护效力为87%。

　　总之，无论是对筛查低级别异常、阴道镜印象低级别异常者，还是经组织病理学诊断的低级别异常者均有遗漏HSIL的风险，在管理时均应充分评估其可能存在的HSIL风险，避免过度管理或管理不足。