案例分析 | 一例特殊的宫颈病变！

2021 - 04 - 07

患者女性，30岁，孕1产0。因“检查发现宫颈糜烂每月一次以上”就诊。平素月经、白带正常，无接触性出血病史，一般情况正常。


一诊阴道镜：宫颈轻度糜烂，未见异常上皮，碘实验阴性。

二诊液基细胞检查：未见病变及癌变细胞，查见挖空细胞。高危HPV：阳性。


因患者30岁，近期有生育要求，嘱其药物保守治疗，3月后复查高危HPV，必要时宫颈活检。3个月后患者复诊：“接触性出血每月一次以上，阴道不规则出血持续”，检查：外阴，阴道血性分泌物，异味；宫颈：增大，表面溃烂如腐肉样，接触性出血严重；子宫前位，正常大小，无压痛，宫旁组织未见明显增粗；附件增厚，无压痛。阴道镜：检查、确诊是否为宫颈癌；B超：子宫3.5cm，内膜0.5cm，宫颈增大前后径4cm，回声欠均匀。抽血查肿瘤标志物均正常，血β-HCG（-）。

 


随即进行宫颈活检：宫颈内分泌癌高度可疑。

 


 关于这个病例，有许多值得探讨之处：




为什么要先做阴道镜，再做细胞学筛查？

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宫颈病变的筛查在国内的大小会议和各种杂志上已经反复强调，规范的“三阶梯”筛查策略是宫颈病变及早发现、及早治疗的关键。首先应该是细胞学筛查（TCT）+HPV筛查，如果TCT有指征再行阴道镜。

 



既然做了阴道镜，为什么不取活检？


阴道镜的目的不是肉眼看看放大的宫颈图像就行，关键是在阴道镜的放大作用下对可疑病变组织取活检，做病理明确诊断。所以，做了阴道镜却未取活检十分可惜。如果没有肉眼可见的明显异常，至少也应该3、6、9、12点处取活检。有经验的医生一般都会认为，如果当初直接取了活检，可能就直接诊断出结果了。




TCT、HPV筛查，HPV高危型阳性怎么办？


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参照ACOG指南指出，可以观察不做特殊处理。但是必须向患者交代清楚。如果患者比较在意，短期可以局部使用药物。




下一步又是否需要锥切？


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锥切手术的目的是什么？或者说锥切的指征是什么？首先是明确病变的深度，只有在活检不能明确病理类型的情况下才具备诊断意义。对于这个病例，关键是活检提示“宫颈内分泌癌”


这要怎么确诊？锥切对确诊宫颈内分泌癌没有帮助。如果病灶已经很明显，就适当取材（取尽可能新鲜的组织），病理并不难诊断。可请病理科做神经内分泌标志物染色，帮助诊断。所以在明确诊断这一点上，我觉得锥切不是要点，病理科诊断才是关键。如果后续病理确诊为宫颈癌（无论何种类型），那么该患者临床分期至少为一B1（取决于是否大于4cm），此时就没必要锥切去明确深度了。如果病理科仍然不能明确诊断，宁愿再取活检送病理。

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做过锥切的病友可能都有体会，这么大病灶（大于4cm）做满意的锥切，实在太难，手术缝合要求太高！




该患者是否为“宫颈内分泌肿瘤”？


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仅凭临床表现无法诊断宫颈神经内分泌肿瘤，只能靠病理诊断。但是需注意，内分泌肿瘤和HPV状态没有联系。


这里顺便普及一下内分泌肿瘤，它的特点是 可以发生在年轻人身上、进展快、预后很差。（而宫颈癌目前是呈年轻化趋势，并不好发于年轻人。） 这个病人就有可能是内分泌肿瘤的。此时，病理科的经验和技术水平就是关键。神经内分泌染色如果阳性，就能确诊了。




目前年轻人的宫颈癌问题


确实现在年轻的宫颈癌患者越来越多，虽然鳞癌仍是年轻宫颈癌的主要类型，但是腺癌和少见类型的宫颈癌（如内分泌癌、肉瘤等）也需要高度警惕！
因此再次强调：规范的“三阶梯”筛查还是要做全面，积极预防宫颈病变，早发现、早治疗。